LUKA TEMBAK

PENDAHULUAN

Antara tahun 1991 dan 2000, 93 teroris menyerang dunia menyebabkan lebih dari 30 kecelakaan, dengan 885 dari peristiwa ini melibatkan ledakan. Pengeboman subway pada tahun 2005 di London,  pengeboman gedung Murrah Federal di Kota Oklahoma pada tahun 1995, dan ledakan katastropik pesawat ke 3 gedung pada 11 september 2001 di New York dan Washigton DC memperingatkan pekerja kesehatan akan besarnya cedera dan kematian yang bisa disebabkan oleh mekanisme ledakan. ¹

Luka tembak merupakan penyebab kematian akibat pembunuhan di Amerika Serikat dan pada banyak yurisdiksi, paling sering dipakai untuk bunuh diri. Diperkirakan bahwa tiap tahun di Amerika Serikat terdapat ± 70.000 korban luka tembak dengan 30.000 kematian. Pemeriksaan terhadap luka ini memerlukan latihan khusus dan spesialis, baik oleh dokter gawat darurat terhadap korban luka tembak hidup atau ahli patologi forensik pada korban yang meninggal.²
Ledakan memiliki kapabilitas untuk menyebabkan cedera multisistem yang mengancam nyawa pada korban tunggal atau multiple secara simultan. Kejadian-kejadian ini menunjukkan triase yang kompleks, diagnosis dan tantangan penanganan untuk meningkatkan derajat kesehatan. Ledakan bisa menyebabkan pola cedera klasik akibat blunt and penetrating mechanism terhadap beberapa sistem organ, tetapi bisa juga menyebabkan bentuk jejas yang unik terhadap organ tertentu termasuk paru dan sistem saraf pusat. Pemahaman hal ini penting dalam menangani situasi tersebut.+1

Luas dan bentuk luka yang disebabkan oleh ledakan secara langsung merupakan akibat dari beberapa faktor termasuk jumlah dan komposisi bahan ledakan (seperti, adanya pecahan peluru meriam atau bahan lepas yang dapat terdorong, menyebabkan kontaminasi radiologis atau biologis), lingkungan sekitar (seperti, adanya barrier proteksi), jarak antara korban dan ledakan, serta resiko lingkungan yang lain. ²

IDENTIFIKASI

Menembak seseorang dari depan dan dari belakang penting untuk membedakan luka tembak masuk dengan luka tembak keluar. Luka tembak masuk khusus biasanya berbentuk bulat dengan tepi abrasi melingkar yang mengelingi cacat yang disebabkan oleh senjata (gambar 2, A dan B). Garis tepi abrasi merupakan lecet atau kikisan kulit yang disebabkan oleh peluru saat ia mendorong ke dalam. Garis tepi mungkin konsetntrik atau eksentrik. Ketika peluru masuk ke dalam kulit, ia akan menyebabkan abrasi tepi konsentrik, karena ia masuk perpendikuler kulit. Ketika ujung peluru memfenetrasi kulit pada suatu sudut, ia akan menyebabkan garis tepi abrasi yang eksentrik. Daerah margin abrasi eksentrik yang tebal mengindikasikan sudut peluru yang lebih dangkal saat ia peluru menembus kulit. ³.

Luka tembak keluar dari senjata berkekuatan tinggi sangat mungkin dikarenakan oleh kecepatan dan energi kinetic yang tinggi amunisi yang ditembakkan (gambar 3.). Stellate-shaped exit wounds, sering ditemukan dan mungkin menyerupai luka tembak masukk kontak. Walaupun luka tembak keluar dari senjata bisa lebih besar dan mungkin menyebabkan banyak kerusakan dibandingkan luka tembak keluar dari senjata genggam. Dengan memperkirakan tepi luka, ada atau tidak adanya tepi abrasi bisa dikonfirmasi.³

Normalnya, suatu peluru saat ditembakkan akan mengikuti suatu lengkung arah atau jalur tertentu. Namun, semakin cepat peluru melesat maka semakin lurus arah dan jalur peluru tersebut. Disipasi energi adalah bagaimana energi kinetis peluru yang disalurkan ke tubuh dari suatu kekuatan yang menahannya. Pada kasus proyektil velositas medium dan tinggi, disipasi energi dipengaruhi oleh Drag (‘hambatan’), Profile (‘profil’) dan Cavitation (‘kavitasi’).⁴

Drag – Faktor-faktor yang memperlambat suatu peluru, termasuk tahanan angin, hambatan oleh jaringan, dll. ⁴

Profile – Titik tumbuk peluru merupakan profil dari peluru tersebut. Semakin besar ukuran titik tumbuk semakin besar energi yang disalurkan.

Cavitation – Sering disebut sebagi perluasan alur masuk peluru. Merupakan lubang di jaringan tubuh yang dihasilkan oleh energi kinetis peluru. Lubang ini lebih besar daripada lubang masuk peluru. Karenanya,
luka yang dihasilkan lebih besar dari diameter peluru tersebut. Kadang kala, karena energi kinetis peluru sedemikian besar, peluru dapat menembus jaringan di sebaliknya. Oleh karena itu selalu kaji adanya lubang keluar peluru (‘exit wound’).⁴

Jika luka tembak masuk dan hubungannya dengan luka tembak keluar telah ditentukan, langkah selanjutnya adalah menentukan arah tembakan. Arah tembakan adalah jaras jalannya peluru memasuki tubuh melalui luka tembak masuk menuju luka tembak keluar. Untuk alasan klaritas dan konsistensi, ahli forensik selalu menggambarkan arah tembakan sebagaimana tubuh korban dalam posisi anatomis standar saat ia ditembak. Tubuh korban berdiri penuh dengan tangan ekstensi pada sisi tubuhnya dengan bagian palmar ke depan. Sebagai contoh luka tembak yang menembus dada kiri dan keluar pada punggung kanan bawah, arah tembakan digambarkan dari depan ke belakang, kiri ke kanan dan dan ke bawah. Biasanya ahli forensik hanya bisa membuat opini dimana posisi tubuh korban bisa atau tidak konsisten dengan arah tembakan, dan hanya bisa disesuaikan dengan saksi mata. ^5,6

Kepala

Ketika energi proyektil memasuki tengkorak dan mulai mengalami disipasi, jaringan otak secara alamiah akan tertekan secara berat (ingat kepala adalah ruang tertutup yang dibatasi jaringan tulang tengkorak yang kuat).
Bila peluru mengenai wajah maka jalan napas akan rusak atau hancur tergantung pada velositas peluru.^5,6

Dada

Jaringan paru relative tahan terhadap kavitasi proyektil. Alveoli membentuk massa berongga yang mudah bergerak. Sedangkan jantung tidak tahan terhadap kavitasi sebagaimana jantung. Namun lapisan terluar yang
meliputi pembuluh pulmoner, aorta dan jantung merupakan jaringan yang kuat dan elastic. Jaringan ini mungkin mampu menutupi luka akibat luka tembus velositas rendah, namun tidak mampu mengatasi kavitasi akibat luka tembus velositas medium dan tinggi.^5,6.
Bila terjadi cedera di antara garis putting dada dan pinggang, maka selalu curigai kemungkinan adanya cedera abdominal juga.^5,6

Abdomen

Abdomen sering mengalami cedera sekunder saat dada mengalami cedera. Ruang abdominal merupakan ruang yang besar yang berisi jaringan yang berisi cairan, udara, jaring padat dan jaringan tulang. Jaringan yang
berisi udara dan cairan lebih tahan terhadap kavitasi daripada jaringan padat.⁶

Ekstremitas

Ekstremitas terdiri dari tulang, otot, pembuluh darah dan jaringan saraf. Luka tembak sering menyebabkan tulang pecah dan pecahan ini dapat mengakibatkan luka sekunder. Pecahan ini dapat bersifat seperti misil atau proyektil yang merusak jaringan lain di sekitarnya. Akibatnya jaringan di sekitar akan rusak sehingga fungsi sensorik, motorik dan bahkan aliran sirkulasi akan terhambat atau bahkan hancur.⁶

Luka ledakan terbagi dalam 4 kategori yaitu : primer, sekunder, tertier dan tambahan. Korban mungkin mengalami luka lebih dari hanya satu mekanisme tersebut.⁷

-       Luka ledakan primer disebabkan oleh efek langsung ledakan bertekanan tinggi terhadap jaringan tubuh. Udara mudah menekan, tidak seperti air. Hasilnya, luka ledakan primer hampir selalu mengenai struktur yang mengandung udara seperti paru, telinga dan saluran cerna.

-       Luka ledakan sekunder disebabkan oleh objek melayang yang menyerang orang disekitarnya.

-       Luka ledakan tertier adalah gambaran ledakan energi tinggo. Jenis ini terjadi ketika orang-orang terlempar dan menabrak objek lainnya.

-       Luka yang berhubungan dengan ledakan tambahan meliputi seluruh luka lainnya yang disebabkan oleh ledakan. Sebagai contoh, tabrakan dua pesawat ke WTC yang menimbulkan gelombang tekanan rendah, tetapi api yang muncul dan gedung yang runtuh membunuh ribuan orang.

Pemeriksaan paru untuk membuktikan adanya kontusio paru dan pneumotoraks pada luka ledakan :⁷

-       Asumsikan bahwa jika pasien wheezing yang berhubungan dengan luka ledakan adalah akibat dari kontusio paru

-       Penyebab wheezing yang lain pada keadaan ini meliputi inhlasi gas iritan dan debu, edem paru akibat kontusio miokardium dan Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)

banyak ahli yang merekomendasikkan foto toraks jika terjadi ruptur membran timfani tunggal jika hal ini mengindikasikan adanya paparan terhadap tekanan yang berlebihan. Pada sejumlah korban pemboman teroris, 22 pasien dengan perforasi gendang telinga memiliki cedera lain yang signifikan.⁷

-       Namun, pasien dengan perporasi membran timfani saja tetapi tidak ada cedera yang lainnya tidak memerlukan observasi jangka panjang. Pada sebuah penelitian, tidak ada dari 137 pasien yang diteliti dengan ruptur membran timfani tunggal dan tidak mengalami manifestasi lanjut luka ledakan pada paru dan intestinum

-       Membran timfani yang intak belum tentu tanpa trauma yang serius

Cedera abdomen akibat ledakan mungkin tidak tampak, dan diperlukan pemeriksaan serial.⁷

-       Sebuah kasus yang besar menemukan bahwa cedera abdomen terjadi hanya sebagai akibat trauma massif. Temuan ini mungkin akibat dari bias seleksi, karena semua ledakan terjadi di udara terbuka. Udara merupakan konduktor yang tidak baik untuk energi gelombang ledakan.

-       Pengarang lain melaporkan cedera yang tak tampak terhadap organ abdomen padat dan cekung pada orang yang mengalami trauma oleh ledakan pada ruang tertutup dan luka ledakan yang terjadi dalam air.

MENENTUKAN JARAK TEMBAKAN ⁶

Penentuan luka tembak eksternal utama selanjutnya adalah memperkirakan jarak tembakan. Jarak tembakan adalah perkiraan seberapa dekat laras senjata terhadap permukaan tubuh korban atau pakaian saat diperiksa. Penentuan ini biasanya didasarkan pada inspeksi visual akan ada atau tidaknya substansi yang keluar dari ujung senjata. Tergantung pada jauhnya tembakan, substansi ini bisa berada pada kulit atau pakaian, jika ujung senjata langsung mengenai kulit, substansi ini mungkin tertanam dalam luka di sekitar luka tembak masuk.

Indikator utama dekatnya tembakan adalah stippling, yang merupakan bentuk abrasi tusuk yang kecil pada kulit sekitar luka tembak masuk. Stippling disebabkan oleh partikel serbuk senjata yang tidak meledak yang mengenai kulit. Stippling tidak bisa dicuci. Adanya stippling mengindikasikan bahwa ujung senjata berada dalam jarak 2 meter dari tubuh korban.

DAFTAR PUSTAKA

1.       Eric Lavonas. blast injury.  Dalam situs www.emedicine.com, 17 Januari 2006.

2.       Donoghue ER, Kalelkar MB, Richmond JM, Teas SS. Atypical gunshot wounds of entrance: an empirical study. J Forensic Sci 1984;29:379–388

3.       Arnold JL, Halpern P, Tsai MC, Smithline H: Mass casualty terrorist bombings: a comparison of outcomes by bombing type. Ann Emerg Med 2004 Feb; 43(2): 263-73[Medline]

4.       Bowen, TE, Bellamy, RF: Emergency war surgery: Second United States revision of Emergency War Surgery NATO Handbook. Washington, DC: US Government Printing Office; 1988.

5.       Mohamed Awad. Bullet Injury Types & Care. Dalam situs www.palestinercs.org, 2006.

6.       Scott Denton, MD; Adrienne Segovia, MD; James A. Filkins, MD, JD, PhD. Practical Pathology of Gunshot Wounds. www-medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/GUNS/GUNBLST.html. reviewed August 10, 2005.

CDC: Explosions and blast injuries: a primer for clinicians [CDC Emergency Preparedness & Response Web site]. Last reviewed May 26, 2005